2026年8月28日，十四届全国人大常委会第二十四次会议表决通过《中华人民共和国医疗保障法》（以下简称《医疗保障法》），将于2027年1月1日正式施行。作为我国医疗保障领域首部基础性、综合性法律，本法的出台结束了我国医保制度长期“政策主导、分散规制”的局面，以高位阶立法形式，系统确立了全民医保的制度框架、运行规则与监管体系。

从过往条例、部门规范性文件的碎片化管理，到如今专门立法的统一规范，《医疗保障法》全方位重塑医保参保筹资、待遇保障、基金运行、医药服务供给与监督问责全链条规则，不仅夯实了民众医疗保障的法治基础，也为医疗机构、医药企业、商业保险机构等市场主体明确了清晰的合规边界。本文结合立法实践与行业现状，梳理本次修法核心突破，解析对行业主体的实质影响。

一、从政策试点到制度定型

多年来我国建成了覆盖超13.6亿人的全民医疗保障体系，形成了以基本医保为核心、多层保障互补的制度格局，是全球规模最大的医保保障网络。但长期以来，医保领域规则多散见于《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及各类政策性文件中，存在立法层级不高、制度衔接不畅、监管依据分散、法律责任模糊等问题。

随着医改持续深化、人口结构变化、互联网医疗快速发展，原有政策驱动型的管理模式，已难以适配医保精细化治理、基金风险防控、三医协同改革的现实需求。在此背景下，《医疗保障法》的正式出台，标志着我国医保制度从“改革探索”全面转向“法治定型”，医保治理正式进入规范化、制度化、长效化阶段。

二、医疗保障法的五大关键突破

（一）构建多层次医保体系，长期护理保险正式入法

本次立法首次以法律形式，固化了我国多层次医疗保障的制度架构，即以基本医疗保险为主体，医疗救助为兜底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助、慈善捐赠协同发展。

其中最大亮点，是长期护理保险制度正式入法。法律明确国家建立并完善长期护理保险，重点覆盖失能人员的日常护理与医疗护理需求，精准回应人口老龄化背景下的民生保障痛点。同时，延续职工医保与生育保险合并实施的成熟机制，统一基金管理、统筹待遇保障，进一步提升生育保障的普惠性与可持续性。

（二）强化医保基金全链条管控，严守“救命钱”安全底线

保证医保基金的安全规范运行，是本次立法的监管核心。《医疗保障法》专设章节规范基金管理，明确医保基金专款专用的核心原则，严禁任何单位和个人隐匿、转移、侵占、挪用基金，从法律层面筑牢基金安全红线。

在运行机制上《医疗保障法》，明确推进基本医保省级统筹，要求各地建立基金收支风险管控、中长期精算平衡及应急处置机制，化解区域基金收支压力、防范系统性风险。同时构建“行政监管+财政审计+社会监督”的多元监督体系，实现对基金筹资、拨付、使用、结算全流程闭环监管，彻底改变以往重处罚、轻预防的监管模式。

（三）优化医保服务供给，便民结算与互联网医疗全面规范化

立足民生服务痛点，《医疗保障法》固化了近年来医保便民改革的成熟成果，并进一步明确服务标准。一方面，完善异地就医直接结算制度，要求经办机构持续优化跨区域就医结算流程，破除地域壁垒，切实解决群众异地就医报销难的问题。

另一方面，《医疗保障法》正式将互联网医疗纳入医保规范体系，明确定点医药机构开展在线复诊、远程诊疗、线上处方流转等合规服务的，符合标准的费用可纳入医保支付，为线上医疗服务的合规开展、医保落地提供了明确法律依据，适配数字医疗行业发展趋势。

此外，《医疗保障法》规范了医保经办机构与定点医药机构的合作模式，确立集体协商谈判机制，通过协议约定明确双方权责、基金预算、拨付时限及违约责任，推动医药服务合作标准化、规范化。

（四）“三医协同”上升法定职责，深化医改联动效能

本次立法将医疗、医保、医药协同治理，明确为县级以上人民政府的法定职责。通过立法固定三医联动改革逻辑，打通医保支付改革、药品耗材集采、医疗服务价格调整、医疗机构监管等改革环节的壁垒，解决过往各环节改革脱节、协同不足的问题。

这一制度设计，将进一步强化医保的杠杆调节作用，以医保支付引导医疗机构规范诊疗、合理控费，以价格和采购机制规范医药市场，实现医疗服务提质、医药价格趋稳、基金高效利用的多重目标。

（五）压实主体责任，大幅提升欺诈骗保违法成本

针对医保领域高发的欺诈骗保、违规执业等问题，《医疗保障法》细化了各类主体的违法情形与处罚标准，监管力度与惩戒强度全面升级，实现“零容忍”法治化落地。

对个人而言，通过欺诈、伪造材料骗取医保基金的，除全额退回违规费用外，还需承担骗取金额二至五倍罚款，同时可能被暂停3至12个月医保联网结算资格。对定点医药机构，违规造成基金重大损失或恶劣影响的，机构主要负责人、法定代表人将被五年内禁止从事定点机构管理相关工作。同时，针对基金挪用、信息泄露、违规执业等行为，明确了行政处分、行政处罚及刑事追责的衔接机制，形成全方位、多层次的问责体系。

三、对行业主体的合规影响

（一）对于定点医疗机构，诊疗与医保合规全面从严

医疗机构作为医保基金使用的核心主体，将面临更精细化、常态化的合规监管。后续不仅需要杜绝分解住院、过度检查、过度诊疗、虚构服务等典型骗保行为，还需完善内部医保管理制度，配齐专职合规管理人员，常态化开展内部审核与风险排查。同时，互联网诊疗、线上结算等新型服务场景，需严格匹配医保支付规则，确保诊疗流程、数据留存、费用结算全程可追溯、全覆盖合规。

（二）对于医药企业，全链条经营合规要求升级

药品、耗材生产及经营企业的合规义务进一步细化。企业在参与医保谈判、集中带量采购过程中，需严格恪守价格约定、履约供应、质量保障等法定义务，杜绝商业贿赂、串标围标、虚假申报等违规行为。同时，企业需配合医保部门的价格监测、成本核查、数据溯源监管，严禁参与医保药品倒卖、虚增费用等关联违规行为，守住经营合规底线。

（三）对于用人单位与参保个人，权责边界清晰固化

《医疗保障法》进一步明确了用人单位的法定参保缴费义务，规范职工医保参保管理流程。对参保个人而言，在依法享受医保待遇的同时，不得出借、冒用医保凭证，不得通过虚假就医骗取医保待遇，违规行为将面临明确的惩戒措施，实现权利与义务对等。

（四）商业保险机构，迎来规范化发展新机遇

《医疗保障法》从法律层面鼓励商业健康保险与基本医保互补衔接，支持商业保险机构参与补充医保、长期护理保险等经办服务，为行业扩容发展提供法治支撑。同时，商业保险机构的产品设计、理赔服务、经办流程将纳入统一监管，行业发展从粗放增长转向规范提质。

四、合规应对建议

《医疗保障法》的实施，标志着医保领域从“政策监管”彻底转向“法治合规”，各类市场主体需提前布局、主动适配新规要求，规避合规风险。

第一，全面开展合规自查。对照新法条款，系统梳理诊疗服务、基金结算、费用申报、采购履约等全流程风险点，重点排查欺诈骗保、数据造假、违规收费等高风险场景，及时整改存量问题。

第二，完善内部合规体系。搭建适配新法要求的医保合规管理制度，明确岗位职责、审批流程与风控机制，将医保合规纳入日常管理与绩效考核，常态化开展员工合规培训。

第三，持续跟进配套细则。新法落地后，医保部门将陆续出台实施细则、协议范本、监管标准等配套文件，企业与机构需持续跟进政策更新，及时调整内部业务流程与合规标准。

第四，借助专业力量化解风险。针对医保监管核查、违规争议处置、合规体系搭建、集采履约风控等复杂事项，建议依托专业法律服务，提前防范风险、高效应对争议。